Scandalul Pantelimon. Legiştii explică legătura dintre reducerea noradrenalinei şi decesele suspecte. Probabilitate de 99%

Biroul Executiv al Consiliului Superior de Medicină Legală susţine, în contextul informaţiilor publice apărute în cazul doctoriţelor ATI de la Spitalul Pantelimon, că activitatea expertală medico-legală este în ultimul timp ţinta unor atacuri nedrepte, bazate pe informaţii eronate. Legiştii explică într-un punct de vedere cum poate fi stabilită legătura de cauzalitate şi susţin că au existat trei deficite semnificative în acordarea îngrijirilor medicale la ATI Pantelimon. Potrivit acestora, există o probabilitate de peste 99% ca decesul să fie produs de scăderea dozei de noradrenalină.

• Rezultate parţiale provizorii alegeri prezidenţiale 2024

Raportat la informațiile publice apărute în cazul doctorițelor ATI de la Spitalul Pantelimon care face obiectul unei cercetări judiciare, Biroul Executiv al Consiliului Superior de Medicină Legală face următoarele precizări referitoare la activitatea expertală medico-legală, care în ultimul timp este ținta unor atacuri nedrepte, bazate pe informații eronate și pe o lipsă de cunoaștere a legislației relevante în vigoare.

Conducerea Consiliului Superior de Medicină legală reaminteşte, într-un comunicat publicat vineri, că, la efectuarea expertizei, medicul legist a avut la dispoziţie întreg dosarul cauzei (procese verbale de cercetare la faţa locului, declaraţii martori, acte medicale, date extrase din injectomate etc.).

Medicii legişti, ţinta unor atacuri nedrepte

"Atât în presă, cât şi în declaraţiile mai multor medici sau societăţi profesionale, s-a ajuns la concluzia că expertiza medico-legală nu este suficientă sau este eronată, datorită faptului că medicii legişti nu ştiu cum se tratează pacienţii într-o secţie ATI sau că nu au competenţe de a face acest lucru. Este adevărat că medicii legişti nu tratează pacienţi în ATI şi nici în alte specialităţi medicale, dar ei au competenţa legală şi capacitatea ştiinţifică de a evalua corectitudinea actului medical fie singuri, fie în colaborare cu specialişti din alte domenii medicale. Medicii legişti nu efectuează doar autopsii, nu sunt doar medici 'de morţi', aşa cum se vehiculează în spaţiul public. Unul dintre cele mai importante domenii de activitate ale medicinei legale este reprezentat exact de evaluarea deficitelor în acordarea îngrijirilor medicale. Acest lucru nu este specific României, ci este un element prezent în majoritatea ţărilor europene, în multe dintre ele medicină legală având chiar roluri mai extinse, inclusiv în evaluarea malpraxisului", se arată în comunicat.

Sursa citată precizează că potrivit "Malpractice and medical liability. European Guidelines on Methods of Ascertainment and Criteria of Evaluation", care reprezintă un ghid de bună practică la nivel european pentru evaluarea malpraxisului, realizat în colaborare de experţi din Austria, Belgia, Bulgaria, Estonia, Franţa, "rolul medicinei legale a devenit din ce în ce mai specific, esenţial şi ineluctabil în mediul judiciar pentru a preveni şi evita interpretările eronate şi verdictele ştiinţifice pripite".

"În cadrul instituţiilor medico-legale se fac anual sute - mii de asemenea expertize, astfel că experienţa practică acumulată este mult peste ce poate dobândi un specialist din alte domenii medicale în acest tip de evaluări. Aceste expertize, cu toate limitările prezentate în punctul public de vedere anterior elaborat, au un grad de obiectivitate mult mai mare decât orice expertiză efectuată de un confrate din aceeaşi specialitate cu a medicului evaluat, aşa cum s-a dovedit în repetate rânduri în instanţă, când au fost analizate atât expertize medico-legale, cât şi decizii ale Colegiului Medicilor în cazuri în care a fost luată în discuţie existenţa unor deficite în acordarea îngrijirilor medicale", menţionează sursa citată.

Referitor la cunoştinţele medicilor legişti în specialitatea ATI, Biroul Executiv al Consiliului de Medicină Legală precizează că circa jumătate din autopsiile medico-legale sunt efectuate pe cazuri decedate în spitale, majoritatea în secţii ATI, astfel că medicii legişti trebuie să aibă cunoştinţe destul de avansate despre anumite aspecte ale tratamentelor medicale aplicate în aceste secţii, în special în ceea ce priveşte managementul perioadelor terminale ale vieţii.

"În cazul pacientului la care se face referire în referatul de arestare a celor două doctoriţe din secţia ATI a spitalului Pantelimon s-a dispus efectuarea unei expertize medico-legale care a avut rolul de a evalua dacă scăderea dozei de noradrenalină a fost cea care a dus la decesul pacientului, aceasta fiind întrebarea relevantă în speţă, la care organele de cercetare au avut neclarităţi şi pentru care au solicitat ajutorul unor experţi. Evident că o analiză completă a cazului din punct de vedere medical este utilă pentru înţelegerea patologiilor pacientului şi a motivelor pentru care evoluţia a fost spre agravare în ciuda tratamentelor efectuate. Dar nu acesta a fost aspectul care a trebuit clarificat prin expertiză. Repetăm acest lucru, deoarece colegii din diferite specialităţi au realizat analize extrem de complexe ale cazului, pe diferite paliere, extrem de interesante teoretic, dar care nu sunt neapărat susţinute de toate datele medicale ale cazului (care nu au fost de facto făcute publice) şi care nu sunt esenţiale pentru analiza juridică a cazului. Ancheta (din nou, strict din datele publice) nu s-a referit la corectitudinea tuturor tratamentelor efectuate în spitalul Pantelimon, ci doar la suprimarea suportului vasopresor în cazul unor pacienţi din secţia ATI", indică sursa citată.

Legătura de cauzalitate în cazul celor două doctoriţe ATI de la Pantelimon

Conducerea Consiliului Superior de Medicină Legală face precizări şi referitor la stabilirea de către comisia medico-legală a legăturii de cauzalitate. "Legătura de cauzalitate necesită existenţa unei fapte ilicite legate de actul medical, care să ducă la un prejudiciu cuantificabil pentru pacient. În acest caz, dacă ne raportăm strict la oprirea suportului vasopresor, au existat trei deficite semnificative în acordarea îngrijirilor medicale (expertiza nu s-a referit la alte deficite potenţiale în acordarea îngrijirilor medicale care au fost sesizate chiar de unii colegi din ATI sau din alte specialităţi medicale în presă sau social media - precum necesitatea suplimentării suportului vasopresor cu alte substanţe). Cele trei deficite au fost: scăderea brutală (nu în trepte) a dozei de noradrenalină, scăderea dozei de noradrenalină având în vedere valorile tensionale consemnate la momentul scăderii şi neconsemnarea în actele medicale a scăderii dozei de noradrenalină", indică sursa citată.

Pacientul trebuie menţinut în viaţă chiar dacă nu are şanse de recuperare

Despre faptul că în presă şi social-media s-a discutat că pacientul nu avea şanse de supravieţuire, conducerea Consiliului subliniază că, chiar dacă acest lucru ar fi fost adevărat (deşi datele prezentate public nu susţin cu certitudine acest lucru şi nici nu sunt cunoscute toate datele medicale din foaia de observaţie), unul din scopurile principale ale medicinei este menţinerea în viaţă, cât mai mult timp, a pacientului, chiar dacă acesta nu are şanse de recuperare. "Prin urmare, scăderea duratei de viaţă a unei persoane, chiar şi extrem de limitată, dacă este o consecinţă a unei fapte ilicite, trebuie să fie considerată prejudiciu (efect) în lanţul cauzal", afirmă sursa citată.

Cum a fost stabilită legătura de cauzalitate

De asemenea, se precizează că legătura de cauzalitate poate fi stabilită, conform recomandărilor europene, prin metode inductive, adică legi statistice - metodă utilizată în cazul de faţă, lucru sugerat de faptul că în concluzii s-a vorbit despre concordanţa temporală.

"În acest caz, pacientul a fost internat pe secţia ATI timp de 10 zile, cu suport vasopresor (noradrenalină), fiind menţinut în viaţă. La circa o oră după scăderea brutală a dozei de noradrenalină, s-a produs decesul. Probabilitatea ca decesul să se fi produs datorită stării alterate a pacientului, în cazul în care suportul vasopresor ar fi fost menţinut, se poate estima împărţind numărul de ore în care a fost privat de suport vasopresor la numărul total de ore în care ar fi necesitat acest suport, calcul care duce la o probabilitate de circa 0,4%. Prin urmare, probabilitatea ca decesul să se fi produs în momentul la care s-a produs datorită scăderii dozei de noradrenalină este de peste 99%, chiar dacă ar fi să luăm în considerare o agravare progresivă a stării pacientului în cursul spitalizării pe secţia de ATI. Acesta este un grad de probabilitate extrem de înalt, care se atinge rareori în analizele privind deficitele în acordarea îngrijirilor medicale, motiv pentru care concluziile medico-legale au fost atât de inechivoce", se arată în comunicat. Sursa citată menţionează că această opinie este elaborată strict în baza rechizitoriului şi a datelor publice existente.

Reacţie la poziţia președintelui Colegiului Medicilor din România

Ca răspuns la poziția exprimată în mass-media de către președintele Colegiului Medicilor din România- Dr. Daniel Coriu, referitor la ampla dezbatere publică a unui caz particular privind acuze aduse unor cadre medicale, cu generalizarea de către domnia sa la întreg fenomenul acuzelor de deficiențe în acordarea îngrijirilor medicale, Rețeaua de Medicină Legală dorește să puncteze o serie de aspecte potențial generatoare de neclarități și să corecteze unele afirmații ale domniei sale:

Referitor la afirmația din presă conform căreia anchetele de malpraxis ar trebui să conțină obligatoriu, nu opțional, opinia unui expert medical independent, dorim să îi reamintim domnului doctor (având în vedere numeroasele discuții și dezbateri anterior avute) faptul că malpraxisul medical se stabilește în conformitate cu prevederile Legii 95/2006, în cadrul unei comisii din cadrul Direcțiilor de sănătate publică, comisii a căror decizie se bazează CHIAR PE opinii de specialitate medicală (solicitate de către această comisie, unor medici înscriși pe liste dedicate acestui scop – de a emite puncte de vedere profesionale în specialitatea în care activează). Decizia comisiei care stabilește malpraxisul medical nu este în niciun fel analiză medico-legală.

Dl. doctor vorbește despre necesitatea unui corp expertal al medicilor. Conform legislației în vigoare, singurii medici care au capacitate expertală judiciară dobândită prin pregătire specifică în acest sens în cadrul rezidențiatului, sunt medicii legiști și medicii de expertiza capacității de muncă. Activitatea expertală este diferită de cea medicală, necesitând o evaluare complexă, atât medicală, cât și juridică, care se învață în ani de zile, în cadrul rezidențiatului (având drept scop tocmai acumularea noțiunilor de interferență cu Dreptul pentru a putea oferi justiției instrumentele de lucru adecvate acesteia). Medicii de alte specialități pot participa la efectuarea unor expertize, în calitate de specialiști, atât la solicitarea unei comisii medico-legale, cât și a organelor de justiție, dar ei nu au calitate expertală, ci sunt chemați ca referenți de specialitate cu rolul de a clarifica unele aspecte medicale ale cazului, care, într-adevăr, pot fi uneori accesibile în înțelegerea deplină a semnificației doar unui profesionist în acea nișă;

Medicii legiști nu emit opinii medicale, ci elaborează expertize medico-legale bazate de probe care depășesc ca spectru sfera documentației medicale, fiind apanajul unei anchete, dar și al solicitărilor proprii medicinei legale de suplimentare a datelor necesare. Acestea constau în examinări medico-legale, în evaluarea documentelor medicale, realizarea de analize de laborator, alte tipuri de examinări criminalistice, material probator pus la dispoziție de organele de anchetă/judecată etc. Probele se analizează în funcție de cunoștințele științifice medicale generale și de cele particulare cazului, dar și raportat la cele juridice, nefiind bazate exclusiv pe datele medicale. Trebuie avut în vedere faptul că o expertiză medico-legală răspunde unor întrebări dispuse de către organul de justiție, care pentru a-și forma o opinie proprie, sublimează neclaritățile pe care le are prin elaborarea unor obiective țintite, adresate punctual și explicit expertului – medic-legist. Din acest motiv pot exista discordanțe, uneori extrem de evidente, între modul în care un caz este evaluat de un medic legist versus un medic de altă specialitate, plecând de la însuși scopul distinct pe care îl au cele două tipuri de evaluări. Rolul medicilor legiști în cadrul expertizelor privind deficitele în acordarea îngrijirilor medicale este de a "interpreta" datele medicale și biologice ale pacientului unic, în contextul judiciar / criminalistic complet al cazului, astfel încât ele să poată avea valoare probatorie în justiție, și nu doar de a stabili conexiuni fiziopatologice, teoretice – generalizante.

Rețeaua de medicină legală își exprimă întreaga disponibilitate de a colabora cu specialiști din alte domenii medicale în activitatea expertală, inclusiv prin realizarea unor protocoale instituționale. În acest sens, Consiliul Superior de Medicină Legală propune public Colegiului Medicilor din România, Colegiului Medicilor Stomatologi din România, Colegiului Farmaciștilor, dar și altor organizații profesionale încheierea unor protocoale de colaborare, care să faciliteze participarea specialiștilor în cadrul comisiilor medico-legale pe baze transparente;

Menționăm că și în momentul de față, opiniile specialiștilor din diverse specialități medicale sunt deseori solicitate și incluse în expertizele medico-legale, și sunt luate în considerare în formularea concluziilor medico-legale, atât timp cât sunt concordante cu celelalte informații din dosarul cauzei avute la dispoziție și au rezonabilitatea științifică necesară aplicabilă cazului particular evaluat. Accentuăm însă faptul că aceste colaborări au fost, în mare parte, întrerupte în ultimii ani, exact datorită refuzului Colegiului Medicilor de a sprijini Rețeaua de Medicină Legală cu opinii de specialitate, din dorința, public exprimată, de a avea un corp expertal propriu. Acest lucru a făcut ca multe expertize, care au avut nevoie de opinii de specialitate, să fi fost temporizate, până când acestea au putut fi obținute. Alteori, acestea nu au putut fi obținute ca urmare a refuzului referenților de specialitate (motivat pe marea responsabilitate juridică pe care o implică, pe lipsa unei reale motivări etc.), iar medicii legiști nu au putut răspunde complet la obiectivelor dispuse, tocmai din dorința de a nu emite doar "opinii", ci răspunsuri pertinente, bazate pe dovezi.

Precizăm faptul că, în conformitate cu prevederile Codului de procedură penală și ale celui de procedură civilă, organul de justiție poate apela, separat de solicitarea unei expertize medico-legale, la obținerea unor puncte de vedere (declarații de martor-expert) din partea unor profesioniști în specialitatea medicală specifică unui anume caz.

Înțelegem faptul că se dorește din partea Colegiului Medicilor din România o schimbare radicală de paradigmă legislativă, mult mai largă, inclusiv decriminalizarea penală a actului medical cu statut de impunitate a corpului medical. Rețeaua de Medicină Legală susține această atitudine pentru greșelile medicale produse din culpă și își manifestă întreaga disponibilitate de a ajuta la găsirea celor mai bune căi de a rezolva aceste probleme, având în vedere atât binele pacienților, cât și al medicilor.

Ca atare, în acord și cu demersurile anterioare ale rețelei de Medicină Legală – numeroase, dar, cum cu stupoare și neplăcută surprindere am constatat, ignorate de către Colegiul Medicilor din România – ne reiterăm disponibilitatea de a readuce colaborarea celor două instituții la un nivel de eficiență și funcționalitate, benefice actului de justiție și justițiabililor.