Cazul pacienților infectați cu bacilul piocianic la Miercurea Ciuc: Trei dintre ei și-au pierdut vederea. Ce a scos la iveală ancheta internă

Trei dintre cei 14 pacienți operați la ochi de cataractă senilă, la mijlocul lunii ianuarie, în secţia de Oftalmologie a Spitalului Judeţean de Urgenţă din Miercurea Ciuc, și-au pierdut definitiv vederea la ochiul supus intervenției. Spitalul a anunțat că a finalizat ancheta internă, după ce mai mulți pacienți au fost depistați cu infecție cu bacilul piocianic, post-operator.

• SNSPA a decis nominalizarea lui Donald Trump pentru Premiul Nobel pentru Pace: "Este un politician atipic"

Potrivit unui comunicat obținut de reporterul Observator Claudiu Loghin, trei pacienți și-au pierdut vederea la ochiul operat și sunt acum în stare ameliorată, fără simptome. Totodată, la șase pacienți s-a observat deteriorarea vederii în diferită măsură, la cinci pacienți nu s-a deteriorat, respectiv s-a deteriorat în mică măsură vederea.

”Trei pacienți care s-au prezentat în spital cu scăderea vederii pentru efectuarea de operație de cataractă senilă și la cei care ulterior din păcate a apărut endoftalmită, și-au pierdut vederea pe ochiul operat. La acești pacienți a fost necesar îndepărtarea țesuturilor necrotizate intraoculare printr-o intervenție ulterioară, numită eviscerație. Această intervenție nu înseamnă enucleație. După eviscerație se păstrează peretele exterior al globului ocular și funcțiile musculaturii externe”, se arată în comunicatul spitalului. 

Pacienți depistați cu bacilul piocianic, post-operator

Anterior, Spitalul Judeţean de Urgenţă din Miercurea Ciuc a transmis că în momentul de față toți pacienții sunt externați. ”Majoritatea pacienților au fost externați cu stare ameliorată, se ține legătura cu ei în continuare și revin pentru control. 3 pacienți rămân cu sechele majore, acum sunt și ei în stare ameliorată, fără simptome. La 6 pacienți s-a observat deteriorarea vederii în diferită măsură, la 5 pacienți nu s-a deteriorat, respectiv s-a deteriorat în mică măsură vederea”.

În urma rezultatelor de laborator din probele biologice ale pacienților afectați s-a identificat bacteria Pseudomonas aeruginosa la 6 din cei 14 pacienți.

De la ultima comunicare a spitalului toate probele de suprafață, precum și probele de aeromicrofloră, tegumente și exsudate nazale recoltate de la personal, de pe instrumente chirurgicale, materiale și produse utilizate au ieșit negative. 

Spitalul recunoaște că au existat probleme de sterilizare a instrumentarului folosit în operații

Ancheta internă a identificat totodată probleme de trasabilitate, procesare și sterilizare a instrumentarului utilizat în intervențiile chirurgicale.

Ca urmare a celor identificate s-au luat o serie de măsuri la nivelul spitalului și la nivelul secției oftalmologie, dintre care amintim:  

• au fost revizuite protocoalele de curățenie și dezinfecție cât și cele de sterilizare la nivelul spitalului

• au fost controlate blocurile operatorii 

• au fost curățate și dezinfectate toate suprafețele din blocul operator oftalmologic, cât și încăperile anexe; a fost realizată o dezinfecție prin nebulizare a întregului bloc operator 

• au fost revizuite registrele de operații, registrele de sterilizare cât și procedurile operaționale privind curățenia-dezinfecția și sterilizarea la nivelul secției oftalmologie

• s-a reorganizat circuitul în camera de sterilizare proprie a secției oftalmologie 

• au fost realizate mai multe întâlniri/instructaje cu personalul secției în vederea îmbunătățirii cunoștințelor acestora privind activitățile de curățenie/dezinfecție/sterilizare 

• pentru termen mediu și lung s-a schițat un plan de reorganizare și modernizare a întregii secții de oftalmologie. 

Sala de operații din secția de Oftalmologie nu mai este folosită pentru intervenții invazive

În blocul operator al secției oftalmologie în momentul de față nu se efectuează intervenții invazive, se așteaptă închiderea anchetelor în derulare. Pacienții cu afecțiuni oftalmologice sunt primiți în ambulatoriul de specialitate a secției. 

”Ne exprimăm regretul pentru situația ivită și compasiunea pentru pacienții afectați. Ceea ce s-a putut face din punct de vedere medical și omenește, s-a făcut pentru ei și ținem legătura în continuare cu pacienții și aparținătorii lor. Această situație este una fără precedent. Pe secția oftalmologie s-au efectuat până acum  mai multe mii de operații de cataractă senilă fără probleme. Faptul, că majoritatea probelor biologice au ieșit negative, ne-a dus la concluzia unei posibile erori în procesul de pregătire a intervențiilor, de aceea am revizuit protocoalele de sterilizare, circuitele din sala de sterilizare și vom continua acest proces cu reorganizarea blocului operator a secției pentru a crea condițiile optime pentru siguranța pacienților” a declarat dr. Konrád Judit, managerul spitalului.